contoh surat permohonan penetapan ganti nama di pengadilan

Perihal : Permohonan dua nama satu orang yang sama                  KEPADA ;

                                                                                                                                Yth Bapak Ketua pengadilan

                                                                                                                                Negri Natuna

Di Ranai

Dengan Hormat,

Yang berta datangan dibawah ini :

Nama    `                               : UNI

Jenis kelamin                     : Laki-laki

Tempat tanggal lahir       : Kelanga 16 Juli 1969

Pekerjaan                           : Nelayan/Perikanan

Alamat                                  : Jalan Pelantar Penagi  RT ?RW kelurahan Bandarsyah kecamatan      Bunguran Timur Kabupaten Natuna

Selanjutnya disebut Sebagai pemohon

Dengan ini kami hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon bernama UNI dilahirkan di Kelanga dengan nama orangtua laki-laki (ayah) bernama SIU ibu bernama Ango .
2. Bahwa dalam dokumen –dokumen yang dimiliki pemohon berupa Akta Kelahiran pemohon,Kartu Tanda Penduduk pemohon, kartu keluarga pemohon dan Akta Kelahiran Anak pemohon tersebut atas nama Junaidi
3. Bahwa Paspor pemohon nama pemohon tercatat atas nama Uni
4. Bahwa dalam dokumen-dokumen yang dimiliki pemohon berupa Akta Kelahiran pemohon,Kartu Tanda Penduduk pemohon, kartu keluarga pemohon dan Akta Kelahiran Anak pemohon tidak sama dengan paspor pemohon
5. Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di kemudian hari akibat erbedaan nama tersebut,pemohon mengajukan permohonan yang menyatakan bahwa nama ynag tercatat ada paspor pemohon dan dokumen lainnya adalah orang ynag sama.

Bahwa berdasarkan hal tersebut diatas , maka pemohon memohon Kepada Ketua Pengadilan Negeri Natuna Cq Hakim yang mengadili erkara ini, untuk dapat memanggil emohon dalam sidang yang akan ditetakan kemudian serta daat memberikan penetapan yanag namanya berbuyi  sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya.
2. Mengabulkan permohonan pemohon untuk menetapkan bahwa orang yang bernama UNI juga disebut Junaidi adalah orang yang sama.
3. Memerintahkan kepada Kepala kantor Imigrasi kabupaten Natuna untuk mencatat bahwa nama Junaidi adalah orang ynag sama dengan UNI pada pasor pemohon
4. Membebankan biaya-biaya yang timbul akibat perkara ini kepada pemohon

Atau jika Ketua Pengadilan Negeri Natuna Cq hakim yang Mengadili erkara ini berpendapat lain . mohon penetapan yang Seadil –adilnya.

Bahwa untuk daat dijadikabn sebagai bahan pertimbangan, dengan ini Pemohon melampirkan Bukti-bukti sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pemohon (legalisir )
2. Fotocopy Kartu keluarga pemohon (legalisir )
3. Fotocopy Akta kelahiran pemohon (legalisir )
4. Fotocopy Paspor (legalisir )
5. Fotocopy Surat Keterangan Nikah pemohon (legalisir )
6. Fotocopy surat erjanjian masuk agama islam pemohon (legalisir )

Demikian permohonan ini pemohon ajukan atas erhauian dan ertimanganBaak hakim, emohon mengucakan terimakasih.

Hormat Pemohon

( Junaidi alias UNI)